MDK-Aufwandspauschale

Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 16.7.2020 – B 1 KR 15/19 entschieden, dass Krankenhäuser ihnen vor dem 1.1.2015 gezahlte Aufwandspauschalen für MDK-Prüfungen nicht erstatten müssen.

Der Hintergrund

Die Krankenkassen führen gemäß § 275c Abs. 1 S. 1 SGB Abrechnungsprüfungen durch. Gemäß § 257c Abs. 1 S. 2 SGB V hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten, falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages führt.

Bereits im Jahr 2014 entschied das BSG, Urteil vom 1.7.2014 – B 1 KR 29/13 R, dass ein Krankenhausträger – anders als bei der allgemeinen Auffälligkeitsprüfung – keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale habe, wenn der MDK lediglich eine sachlich-rechnerische Prüfung (z.B. Kodierprüfungen) vornehme, die nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrags führt.

Die Krankenkassen zahlten in der Folge bei Kodierprüfungen, die nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrags führten, keine Aufwandspauschale mehr und forderten vorbehaltlos gezahlte Aufwandspauschalen, zum Teil bis in das Jahr 2012, zurück bzw. rechneten gegen Forderungen der Krankenhausträger auf.

Gegen diese Differenzierung regte sich erheblicher Widerstand und es wurden – wenn auch erfolglos – mehrere Verfassungsbeschwerden erhoben (vgl. BVerfG, Beschluss vom 26.11.2018 – 1 BVR 318/17). Der Gesetzgeber gebot dieser Praxis durch das Gesetz zur Reform der Strukturen der Krankenhausversorgung (Krankenhausstrukturgesetz – KHSG) Einhalt, indem er mit Wirkung zum 1.1.2016 klarstellte, dass jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst zum Zwecke der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert, eine Aufwandspauschale auslöst, wenn die Prüfung nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrags führt.

Die Entscheidung

Nach der Entscheidung des BSG ergibt sich nun ein differenziertes Bild: Aufwandspauschalen, die bis zum 1. Januar 2015 geleistet wurden, dürfen nicht zurückgefordert werden, weil der Krankenhausträger sich gegenüber den Krankenkassen auf Treu und Glauben berufen kann. Dieses Vertrauen wurde allerdings durch Bekanntwerden, Auswertung und Diskussion der Urteile des BSG in der Fachöffentlichkeit Ende 2014 erschüttert. Für den Zeitraum zwischen dem 1. Januar 2015 und 1. Januar 2016 geleistete Aufwandspauschalen wurden ohne Rechtsgrund geleistet, sodass die Krankenhausträger zur Rückzahlung verpflichtet sind. Für Aufwandspauschalen ab dem 1. Januar 2016 scheidet eine Rückforderung der geleisteten Aufwandspauschalen aufgrund der Gesetzesänderung aus.

Die Folgen für das Krankenhaus

Krankenhäuser haben regelmäßig aufgrund der damaligen Gesetzeslage Rückstellungen für Rückforderungsrisiken der Krankenkassen bezüglich der Aufwandspauschale gebildet. Nunmehr sind diese in Jahresscheiben aufzuteilen, weil sich danach die Behandlung der Rückstellung richtet. Rückstellungen, die den Zeitraum bis zum 31.12.2014 betreffen, sind aufzulösen, weil der Grund für die Bildung entfallen ist (vgl. § 249 Abs. 2 S. 2 HGB). Rückstellungen, die für Aufwandspauschalen im Jahr 2015 gebildet worden sind, sind in Anspruch zu nehmen und an die Krankenkassen auszuzahlen. Ggf. gebildete Rückstellungen für den Zeitraum ab 1.1.2016 sind aufzulösen, weil keine Rückzahlungsverpflichtung mehr besteht und damit auch hier der Grund für die Bildung entfallen ist.

Autoren

Dr. Moritz Ulrich, M.mel.
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Thomas Koch
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Dies ist ein Beitrag aus unserem Health-Care-Newsletter 3-2020. Die gesamte Ausgabe finden Sie hier . Sie können diesen Newsletter auch abonnierenund erhalten die aktuelle Ausgabe direkt zum Erscheinungstermin.