Krankenhausreform und Hybrid-DRG – Auswirkungen auf Fach- und Belegkrankenhäuser

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Nach der ursprünglich noch vorgesehenen Einteilung der Krankenhäuser in sog. Versorgungsstufen (Levels) (vgl. „Grundlegende Reform der Krankenhausvergütung – die Empfehlung der Regierungskommission“ in unserem Newsletter Healthcare 1/2023) war zunächst unklar, wo die Fach- und Belegkrankenhäuser (im Sprachgebrauch häufig auch als Fach- oder Belegkliniken bezeichnet) einzuordnen sind, zumal im weiteren Verlauf auch Levels für Fach- und Belegkrankenhäuser diskutiert wurden. Bereits im o. g. Eckpunktepapier und nun auch im vorliegenden Arbeitsentwurf findet sich (mit Ausnahme des Transparenzgesetzes, vgl. „Bundesgesundheitsminister kündigt 14 Gesetzentwürfe bis Juli 2024 an“ in unserem Newsletter Healthcare 3/2023) eine Einteilung nach Levels nicht mehr.

Im Rahmen der Krankenhausplanung, für die die Länder zuständig sind, wird grundsätzlich unterschieden zwischen Krankenhäusern mit einem Versorgungsauftrag für mehrere Fachgebiete und Fachkrankenhäusern, die nur einen Versorgungsauftrag für ein Fachgebiet haben oder nur Patient*innen mit bestimmten Erkrankungen aufnehmen (z. B. Fachkrankenhaus für Augenheilkunde oder Fachkrankenhaus für Lungenheilkunde). Die Fachgebiete orientieren sich an den in der (Muster-)Weiterbildungsordnung der Bundesärztekammer ausgewiesenen Gebieten für Fachärzt*innen.

Als Belegkrankenhaus werden dagegen Krankenhäuser bezeichnet, die ausschließlich über Belegbetten verfügen, d. h. Betten, die von niedergelassenen Ärzt*innen oder Medizinischen Versorgungszentren für die stationäre Behandlung ihrer Patient*innen genutzt werden. Fachkrankenhäuser werden regelmäßig als Belegkrankenhäuser geführt.

Fach- und Belegkrankenhaus nach der Krankenhausreform

Die genannten Begriffe tauchen im Entwurf nicht oder nur am Rande auf. Neu ist hingegen der Begriff der „sektorenübergreifenden Versorgungseinrichtung“. Gerade Fachkrankenhäuser, die als Belegkrankenhaus betrieben werden, sind ein Paradebeispiel für sektorenübergreifende Versorgung.

Es scheint, dass an diesem bewährten System festgehalten werden soll. Anders, als der Begriff vermuten lässt, handelt es sich bei den sektorenübergreifenden Einrichtungen nicht um neue Einrichtungen sui generis. Sie sind Krankenhäuser im Sinne der Krankenhausplanung, wie sich aus dem Wortlaut des § 115g Abs. 1 SGB V neu ergibt („Krankenhäuser, die von einem Land nach § 6b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung bestimmt worden sind [...]“) und werden eben nur zusätzlich von der Krankenhausplanungsbehörde im Benehmen mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen durch Bescheid als sektorenübergreifende Einrichtung ausgewiesen (vgl. § 6b Abs. 1 KHG neu).

Sektorenübergreifende Leistungen nach dem neuen § 115g Abs. 1 SGB V sollen insbesondere sein: ambulante Leistungen aufgrund einer Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung, ambulantes Operieren nach § 115b SGB V, medizinisch-pflegerische Versorgung nach § 115h SGB V, „belegärztliche Leistungen, soweit vom Versorgungsauftrag des Landes umfasst“, etc. Damit liegt es zunächst nahe, die bestehenden Belegkrankenhäuser als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen zu definieren.

Rahmenvorgaben für die Krankenhausplanung und der Verweis auf den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen 2023

Im Rahmen der Krankenhausreform werden künftig in einem neuen § 135e SGB V Mindestanforderungen an die Qualität der Krankenhausbehandlung geregelt, deren Einhaltung durch den Medizinischen Dienst geprüft werden soll. Zur Festlegung der Qualitätskriterien werden die Leistungen der Krankenhausbehandlung in Leistungsgruppen eingeteilt (vgl. § 6a KHG neu). Krankenhäuser müssen die Qualitätskriterien der Leistungsgruppen erfüllen, deren Leistungen sie erbringen. Für jede Leistungsgruppe sind Qualitätskriterien in den folgenden vier Anforderungsbereichen festzulegen.

1. Erbringung verwandter Leistungsgruppen, jeweils mit der Angabe, ob die Leistungsgruppe am Standort oder auch in Kooperation erbracht werden kann,
2. sachliche Ausstattung,
3. personelle Ausstattung sowie
4. sonstige Struktur- und Prozesskriterien.

Bis zum Inkrafttreten eigener Leistungsgruppen und Qualitätskriterien, die das Bundesministerium für Gesundheit gemäß § 135e Abs. 2 SGB V neu mit Zustimmung des Bundesrats durch Rechtsverordnung festlegen soll, gelten die Leistungsgruppen und Qualitätskriterien aus dem Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen 2023 (vgl. § 135e Abs. 4 SGB V neu), was absehbar war (vgl. „Reform der Krankenhausplanung in NRW – Follow-up“ in unserem Newsletter Healthcare 2/2021), aber rechtsdogmatisch zumindest fragwürdig ist.

Ein Blick in den Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen 2023 zeigt, dass es Leistungsbereiche und Leistungsgruppen als Untergliederung der Leistungsbereiche gibt. Für bestimmte Leistungen, die häufig sektorenübergreifend erbracht werden, z. B. durch ambulante Leistungserbringer am Krankenhaus (Strahlentherapie, Nuklearmedizin) oder in enger sektorenübergreifender Kooperation, werden zunächst keine Leistungsgruppen sondern Qualitätsanforderungen definiert. Bei den Qualitätskriterien wird zwischen Mindestanforderungen und Auswahlkriterien unterschieden. Mindestvoraussetzungen legen fest, welche Anforderungen ein Krankenhaus oder Standort mindestens erfüllen muss, um einen Versorgungsauftrag für die gewünschte Leistungsgruppe zu erhalten. Für viele Leistungsgruppen werden weitere Qualitätskriterien als Auswahlkriterien genannt, die bei der Entscheidung zu berücksichtigen sind. Die genannten Auswahlkriterien sind jedoch nicht als abschließende Aufzählung zu verstehen.

Hochspezialisierte Fach- und Belegkrankenhäuser werden nur wenigen oder – wie z. B. im Leistungsbereich Augenheilkunde – sogar nur einer Leistungsgruppe zugeordnet. Der Krankenhausplan des Landes Nordrhein-Westfalen 2023 sieht für den Leistungsbereich Augenheilkunde lediglich die Leistungsgruppe Nr. 17.1 Augenheilkunde mit folgenden Anforderungen vor:

Die Planung erfolgt auf Ebene des Regierungsbezirks. Mindestvoraussetzung ist die Erbringung verwandter Leistungen der verwandten Leistungsgruppen Allgemeine Chirurgie und Innere Chirurgie zumindest in Kooperation, das Vorhalten bestimmter apparativer (Sonografie, Gonioskopie, Ophtalmoskopie, Fluoreszenzangiografie) und personeller Ressourcen (drei vollzeitbeschäftigte Fachärzt*innen für Augenheilkunde mit 24/7-Rufbereitschaft oder vertragliche Vereinbarung mit mindestens drei Belegärzt*innen). Auswahlkriterien wären im genannten Beispiel das Vorhalten des Leistungsbereiches Neurologie und der Leistungsgruppen Allgemeine Innere Medizin und Mund-, Kiefer und Gesichtschirurgie am Standort. Der Grad der Übererfüllung und die Auswahlkriterien spielen dann eine Rolle, wenn es mehr Bewerbungen gibt, als für den Versorgungsbedarf notwendig sind.

Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung

Interessant, aber unklar ist die Regelung in § 116a SGB V neu. Danach hat der Zulassungsausschuss in Planungsbereichen, in denen der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Unterversorgung oder einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf festgestellt hat, zugelassene Krankenhäuser für das entsprechende Fachgebiet auf deren Antrag zur vertragsärztlichen Versorgung zu ermächtigen, soweit und solange dies zur Beseitigung der Unterversorgung oder zur Deckung des zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist (vgl. § 116a Abs. 1 SGB V neu). Eine ähnliche Regelung findet sich in § 116a Abs. 2 SGB V neu für sektorenübergreifende Versorgungseinrichtungen, nur dass hier ein zusätzlicher lokaler Versorgungsbedarf nicht ausreicht. Eine Differenzierung erschließt sich nur dann, wenn es sektorenübergreifende Einrichtungen geben soll, die nicht gleichzeitig Krankenhäuser sind. Dies ist nicht der Fall. Krankenhäuser werden als sektorenübergreifende Einrichtungen „aus den in den Krankenhausplan aufgenommenen Krankenhäusern“ bzw. „bei erstmaliger Aufnahme in den Krankenhausplan“ bestimmt (vgl. § 6b KHG neu), und auch die Überschrift „Ambulante Behandlung durch Krankenhäuser bei Unterversorgung“ (vgl. § 116a SGB V neu) differenziert insoweit nicht.

Spannend ist auch die Frage, wo bzw. in welchem Radius sich das Krankenhaus bzw. die sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung befinden muss, um zur ambulanten Behandlung zugelassen zu werden.

Angenommen, in einem Bundesland besteht in einem Planungsbereich eine Unterversorgung im Bereich Orthopädie. Ein Krankenhaus, z. B. ein Fachkrankenhaus für Orthopädie, mit Sitz in einem anderen (überversorgten) Planungsbereich, aber zumindest im entsprechenden Bundesland, stellt einen Antrag auf Ermächtigung. Wird es die Ermächtigung erhalten? Eine Ermessensentscheidung ist nicht vorgesehen. Was passiert, wenn ein konkurrierendes Krankenhaus ebenfalls einen Antrag stellt? Vielleicht sogar ein Krankenhaus aus einem anderen Bundesland, das möglicherweise geografisch näher am unterversorgten Planungsbereich liegt. Hier werden sich noch viele Fragen stellen, so viel scheint sicher.

Vergütung sektorenübergreifender Versorgungseinrichtungen

Die Auswirkungen der Krankenhausreform auf die Finanzierung der Belegkrankenhäuser dürften gering sein. Betrachten wir zunächst den Status quo:

Die Krankenhäuser erhalten eine Investitionskostenförderung und finanzieren die laufenden Kosten aus den Behandlungserlösen. Für Belegkrankenhäuser sind zwei Vergütungsmodelle denkbar. Das Krankenhaus rechnet eine sogenannte Beleg-DRG ab, also eine um die ärztliche Leistung reduzierte DRG. Der Belegarzt rechnet die ärztlichen Leistungen mit den Krankenkassen bzw. der beauftragten Kassenärztlichen Vereinigung ab. Alternativ kann auch die volle DRG abgerechnet werden und der Arzt wird auf der Grundlage einer Honorarvereinbarung vergütet.

Die Investitionskostenfinanzierung für Krankenhäuser durch die Länder bleibt unangetastet. Der Entwurf der Krankenhausreform, die in erster Linie eine Reform der Krankenhausfinanzierung im Hinblick auf die laufenden Kosten sein will (und muss), sieht eine der bisherigen Systematik vergleichbare Regelung vor. Nach § 18 Abs. 2 KHG neu erhält das (Beleg-)Krankenhaus einen krankenhausindividuellen Tagespflegesatz nach § 6c Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 KHEntgG neu. Wird die ärztliche Leistung von einem zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Leistungserbringer erbracht, vermindert sich der krankenhausindividuelle Tagespflegesatz. Die erbrachten belegärztlichen Leistungen werden nach § 121 Abs. 2 bis 4 SGB V vergütet. Die Berechnung ergibt sich aus § 121 Abs. 7 SGB V neu: (Beleg-)Krankenhäuser, die zur Vergütung der belegärztlichen Leistungen Honorarverträge mit Belegärzten abschließen, rechnen krankenhausindividuelle Tagesentgelte nach § 6c Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG neu ab, d. h. so, als ob das Krankenhaus die ärztlichen Leistungen selbst erbringt (vgl. § 18 Abs. 3 KHG neu). Die ab dem Jahr 2025 geplante und viel diskutierte Einführung eines Vorhalteentgelts und die Abkehr vom DRG-System gelten hingegen nicht für sektorenübergreifende Einrichtungen.

Auswirkungen der geplanten Einführung sogenannter Hybrid-DRGs auf sektorenübergreifende Versorgungsstrukturen

Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen (KBV) hatten nach § 115f Abs. 1 Satz 1 SGB V den Auftrag, bis zum 31. März 2023 eine spezielle sektorengleiche Vergütung sowie eine Auswahl von Leistungen aus dem Katalog der ambulant durchführbaren Operationen, sonstigen stationsersetzenden Eingriffe und stationsersetzenden Behandlungen nach § 115b Abs. 1 Nr. 1 SGB V (AOP-Katalog) zu vereinbaren, für die die spezielle sektorengleiche Vergütung unabhängig davon gilt, ob die Leistung ambulant oder stationär erbracht wird. Da eine fristgerechte Vereinbarung zwischen den Vertragsparteien nicht zustande gekommen ist, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit gemäß § 117 Abs. 4 SGB V die Auswahl der Leistungen und die Vergütung durch Rechtsverordnung.

Der entsprechende Referentenentwurf des Bundesministeriums für Gesundheit einer Verordnung über ein besonderes sektorübergreifendes Entgeltsystem (Hybrid-DRG-V) mit Bearbeitungsstand vom 21. September 2023 sieht vor, dass an der Versorgung teilnehmende Vertragsärzt*innen, medizinische Versorgungszentren und ermächtigte Ärzt*innen nach § 95 Abs. 1 Satz 1 SGB V sowie Krankenhäuser nach § 108 SGB V, die die in § 115b Abs. 1 Satz 5 SGB V genannten Qualitätsanforderungen erfüllen, bestimmte Leistungen erbringen und abrechnen dürfen. Welche Leistungen dies sind und wie sie zu vergüten sind, wird zunächst in einem sog. Startkatalog geregelt, der später ergänzt wird. Von sektorenübergreifenden Einrichtungen ist in der Hybrid-DRG-V nicht die Rede, was unterstreicht, dass es sich weiterhin um Krankenhäuser im Sinne des § 108 SGB V handelt.

Grundsätzlich gilt: Ist für eine im Startkatalog aufgeführte Leistung eine entsprechende Hybrid-DRG abrechenbar, ist eine anderweitige Abrechnung der Leistung ausgeschlossen. Abweichend hiervon sind die genannten Leistungserbringer berechtigt, alternativ nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) abzurechnen. Für Belegärzt*innen und belegärztlich tätige MVZ bietet es sich an, bereits jetzt zu analysieren, ob die Abrechnung nach dem EBM oder nach der Hybrid-DRG für sie günstiger ist.

Die KBV kommt in einer Stellungnahme vom 27. Oktober 2023 zu dem Ergebnis, dass die Hybrid-DRG-V die ambulante medizinische Versorgung nicht fördere. Der Umfang des Startkatalogs, der fünf Leistungsbereiche mit 244 OPS-kodierten Prozeduren umfasst, sei viel zu gering, um den Wettbewerb zwischen ambulanter und stationärer Versorgung zu stimulieren und die Ambulantisierung voranzutreiben. Zudem ist nach Ansicht der KBV die Abgrenzung der in den Hybrid-DRGs erfassten Leistungen unzureichend geregelt. Es bleibe unklar, welche Leistungen einbezogen würden. Darüber hinaus führe die pauschalierte Einbeziehung von fallindividuell sehr unterschiedlichen Sachkostenerstattungen dazu, dass eine Abrechnung nach Hybrid-DRGs teilweise nicht kostendeckend sei. Schließlich kritisiert die KBV, dass die Vertragsärzte durch die Hybrid-DRG-V gezwungen würden, die bisher ausschließlich im stationären Bereich eingesetzte Gruppierungssoftware („DRG-Grouper“) mittels einer EDV-Lösung zu nutzen. Dies stelle eine zusätzliche Hürde für die Teilnahme der ambulant tätigen Vertragsärzte an der sektorenübergreifenden Versorgung dar.

Fazit

Für Fach- und Belegkrankenhäuser dürfte sich insgesamt wenig ändern. Gegebenenfalls ergeben sich sogar Potenziale zur Optimierung der Vergütung (Stichwort „Hybrid-DRG“) und zur Ausweitung der Teilnahme an der ambulanten Versorgung (Stichwort „Ermächtigung“). Es dürfte entscheidend darauf ankommen, die Zuordnung zu den Leistungsgruppen und die Ausweisung als sektorenübergreifende Versorgungseinrichtung in den jeweiligen Ländern aktiv zu begleiten, um mindestens im bisherigen Umfang Leistungen erbringen und abrechnen zu können. Insofern bietet es sich an, sich bereits jetzt mit den in NRW geltenden Qualitätskriterien, die für die angestrebten Leistungsgruppen vorgehalten werden müssen, vertraut zu machen und die (zukünftige) Einhaltung dieser Kriterien sicherzustellen. Für eine abschließende Bewertung der Auswirkungen der Krankenhausreform auf die Fach- und Belegkrankenhäuser ist es allerdings noch zu früh. Wir werden Sie über die weitere Entwicklung auf dem Laufenden halten.

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Autor

Dr. Moritz Ulrich
Tel: + 49 30 208 88 1445

Dies ist ein Beitrag aus unserem Healthcare-Newsletter 4-2023. Die gesamte Ausgabe finden Sie hier. Sie können diesen Newsletter auch abonnieren und erhalten die aktuelle Ausgabe direkt zum Erscheinungstermin.